Tầm quan trọng của danh mục thuốc được bảo hiểm chi trả đối với người bệnh

30/ Tháng mười/ 2023

Danh mục thuốc bảo hiểm y tế

Danh mục thuốc bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm các thuốc dùng trong điều trị nội trú, ngoại trú, bảo hiểm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khi sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Các thuốc được lựa chọn và đánh giá trên các tiêu chí như tính an toàn, hiệu quả, chi phí và đáp ứng nhu cầu y tế của cộng đồng.

Theo quy định [1], Bộ Y tế có trách nhiệm ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Danh mục thuốc BHYT tại Việt Nam được ghi dưới dạng tên hoạt chất/thành phần, không ghi hàm lượng, dạng bào chế và tên thương mại. Việc lựa chọn thuốc thành phẩm được Quỹ BHYT thanh toán tại các cơ sở khám, chữa bệnh không bị giới hạn bởi chủng loại, giá thành, thuốc nội hay thuốc ngoại. Cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị để mua sắm lựa chọn thuốc thành phẩm phù hợp.

Thuốc là cấu phần quan trọng và luôn chiếm tỷ trọng chi lớn nhất trong tổng chi khám chữa bệnh cũng như thanh toán BHYT. Tỷ trọng chi cho thuốc được đảm bảo ở mức cân đối, hợp lý sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, cân đối quỹ, tính khoa học hợp lý trong chỉ định khám chữa bệnh. Do đó, làm sao để có cơ cấu chi hợp lý là bài toán kinh tế không chỉ của Việt Nam mà nhiều quốc gia.

Bộ Y tế cho biết, Việt Nam được coi là quốc gia có danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT tương đối đầy đủ và rộng so với mức đóng trung bình của người tham gia BHYT. Nếu so với các nước trong khu vực là Thái Lan, Indonesia, Philippines – quốc gia mà số lượng thuốc có trong Danh mục BHYT chỉ từ 600-700 thuốc, hiện nay Danh mục thuốc BHYT tại Việt Nam có tổng số 1.037 hoạt chất và dạng phối hợp – trong khi đó mức đóng trung bình 1 thẻ BHYT chỉ là khoảng gần 1 triệu, thấp hơn so với các quốc gia so sánh.

Về cơ bản, Danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT hiện nay đã bao phủ các thuốc điều trị ở các chuyên khoa trong lĩnh vực tân dược và thuốc y học cổ truyền.

Về Danh mục thuốc tân dược, so với Thông tư số 40/2014/TT-BYT, Thông tư số 30/2019/TT-BYT bổ sung mới 61 thuốc thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị; bổ sung dạng dùng của 6 thuốc, mở rộng tuyến sử dụng của 69 thuốc, mở rộng điều kiện thanh toán 10 thuốc, tăng tỷ lệ thanh toán 6 thuốc nhằm tạo điều kiện cho người bệnh có thẻ BHYT tăng cường tiếp cận thuốc.

Về Danh mục thuốc y học cổ truyền, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/11/2015 về Danh mục vị thuốc, chế phẩm thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT hiện có 229 chế phẩm (tăng 102 chế phẩm) và 349 vị thuốc (tăng 49 vị thuốc) so với Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010, được áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm bệnh viện y học cổ truyền, bệnh viện có khoa y học cổ truyền, kể cả trạm y tế xã có đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT theo quy định.

Thanh toán bảo hiểm y tế cho khám chữa bệnh

Tỉ lệ bao phủ bảo hiểm y tế ở Việt Nam đã chiếm 92% dân số [2]. Tuy nhiên, không phải thuốc nào cũng được Quỹ BHYT thanh toán. Không được thanh toán những loại thuốc điều trị đắt tiền, đồng nghĩa với người dân phải rút tiền túi chi cho khám chữa bệnh nhiều hơn, hiện chiếm gần 45% [3] tổng chi phí. Trong khi WHO khuyến cáo tỷ lệ này cần ở mức dưới 20%. Còn nếu so với tỉ lệ 14% ở các nước phát triển, thì người Việt Nam phải chi gấp 3 lần họ [4].

Mục tiêu đến năm 2025:

– Tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 95% dân số;

– Tỷ lệ chi tiền túi cho y tế giảm còn 35%.

(Nghị quyết 20/NQ–TW ngày 25/10/2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới)

Số liệu của BHXH Việt Nam cho thấy, mặc dù đã được cải thiện trong những năm gần đây, chi phí cho tiền thuốc vẫn đang chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế nói chung và chi phí khám, chữa bệnh (KCB) nói riêng. Chi phí thuốc cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong cơ cấu chi phí KCB BHYT. Năm 2009-2012, tỷ trọng tiền thuốc chiếm khoảng trên 60%, đến năm 2015 là 48,7% tổng chi phí KCB BHYT. Giai đoạn 2022-2023, BHYT chi khoảng 105.000-110.000 tỷ mỗi năm, với 150 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT. Trong đó, thuốc chiếm 34% trong cơ cấu chi, sau đó là vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường, ngày công…

Theo đúng quy trình, các thuốc mới cần được đưa vào danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT và từ đó đưa vào các đợt đấu thầu của bệnh viện. Khi đó, người bệnh mới có cơ hội tiếp cận thông qua sử dụng thẻ BHYT.

Thực tế, thời gian thuốc mới có mặt ở Việt Nam là sau gần 4 năm kể từ lần đầu tiên ra mắt trên toàn cầu, sau đó mất thêm 3-4 năm để được xem xét bổ sung vào danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT. Trong khi đó, thời gian trung bình kể từ khi được cấp giấy đăng ký lưu hành đến khi thuốc được cập nhật vào danh mục bảo hiểm y tế chi trả ở Nhật là 3 tháng, Anh, Pháp – 15 tháng, Hàn Quốc – 18 tháng.

Khi không nằm trong danh mục thuốc được BHYT chi trả, người bệnh rất khó có thể tiếp cận được các loại thuốc mới này tại các cơ sở khám chữa bệnh công. Nếu muốn sử dụng các loại thuốc mới, họ phải tự chi trả. Điều này có thể gây ra nhiều hệ lụy như tạo áp lực tài chính, không đảm bảo chất lượng thuốc nếu phải mua qua các kênh ngoài cơ sở khám chữa bệnh và gây khó khăn trong việc theo dõi và phối hợp điều trị cho nhân viên y tế.

Do thiếu thuốc trong danh mục được BHYT thanh toán, bác sĩ biết rõ thuốc có tác dụng phụ nhưng vẫn phải kê cho bệnh nhân. Nếu kê thuốc ngoài danh mục BHYT, bệnh nhân uống hợp nhưng phải trả tiền sẽ phát sinh rất nhiều vấn đề. Bác sĩ ngại “va vấp”, trong khi đó người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nên thuốc không hợp cũng đành cố uống.

Trong 10 năm qua, có 460 loại thuốc mới trên thế giới ra đời, nhưng tỉ lệ cập nhật vào danh mục thuốc được sử dụng, thanh toán của Việt Nam chỉ vỏn vẹn 9% [5], thấp thứ 3/17 nước trong khu vực châu Á- Thái Bình Dương (trung bình của khu vực là 20%), cùng hạng với Indonesia, Bangladesh. Trong khi đó, Nhật Bản (51%), tiếp đến là Đài Loan (38%), Úc (34%), Hàn Quốc (33%), Singapore (27%), Thái Lan, Trung Quốc (24%) …. Đây là một bất hợp lý cần khắc phục, nhất là trong bối cảnh đất nước đã phát triển, cuộc sống của người dân đã khấm khá hơn. Người bệnh có quyền đòi hỏi chất lượng điều trị tốt hơn từ các bệnh viện thông qua quỹ BHYT. Bởi với 95% số giường bệnh ở nước ta thuộc các bệnh viện công lập, nghĩa là hầu hết số bệnh nhân có BHYT đều được điều trị ở các cơ sở này.

Cái khó của chúng ta khi xây dựng danh mục thuốc và phạm vi chi trả là mức đóng chưa cao nhưng phạm vi chi trả đã có nhiều ưu việt. Người bệnh muốn phạm vi tốt nhất, thầy thuốc, nhân viên y tế cũng luôn muốn quyền lợi tốt nhất cho người bệnh nhưng quỹ chỉ có hạn. Vì thế cần đảm bảo cân đối quỹ, có nguồn lực để chi tối đa quyền lợi cho người bệnh. Để làm được điều đó, khi xây dựng sửa đổi Luật BHYT sửa đổi, Bộ Y tế đang nghiên cứu đề xuất đa dạng nguồn kinh phí BHYT, kể cả xã hội, nhằm cố gắng mở rộng tối đa quyền lợi cho người tham gia BHYT, bổ sung thêm các phương pháp thanh toán…

N.M.Q.

Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế
Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh: BHXH Việt Nam luôn đồng hành, đặt quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT
Cơ chế tài chính trong tương lai của Ngành Y tế Việt Nam: Đảm bảo tính đầy đủ, hiệu suất và bền vững
Magnitude and determinants of out-of-pocket health expenditure among patients visiting outpatients in public hospitals in East Shoa Zone, Ethiopia
PhRMA`s Global Access to New Medicine Repport. 4/2023.

Tài liệu tham khảo: